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Automne 2008 : quels sont les Progrès en Endoscopie Digestive ?

L’endoscopie digestive a fait ces dernières années des progrès considérables et cela s’est vu au travers des démonstrations retransmises en direct lors de l’édition du VideoDigest qui vient de se tenir au Palais des Congrès à Paris les 6 et 7 Novembre 2008.

La qualité de l’image endoscopique est actuellement à la hauteur des meilleurs appareils Haute Définition tels les écrans plats dernier cri qui trônent fièrement dans nos salons alors qu’une image d’une telle définition était encore inimaginable il y a seulement 3 – 4 ans.
Tout ce progrès vient servir la précision de l’examen et rendre l’analyse de la muqueuse du colon plus facile avec un matériel qui est devenu pour tout gastro-entérologue le standard actuel.
En effet, tout équipement endoscopique récent est équipé en série des perfectionnements nécessaires pour obtenir une grande image, en haute résolution et avec un grand angle de vision. Donc tout cela est accessible au plus grand nombre et quelque soit la marque même si la technologie diffère parfois, le résultat est là et ça se voit.
La qualité et la belle image devient ainsi chose courante comme nous nous sommes habitués à disposer d’une direction assistée , d’un airbag ou de l’ABS dans nos voitures modernes.
De plus , l’ergonomie des endoscopes s’est encore améliorée et le risque de coloscopie incomplète devient minime avec des taux d’examen complet jusqu’au fond coecal atteignant 95% dans les études récentes. Et ceci s’accompagne heureusement d’une très bonne sécurité d’examen puisque le taux de complications reste nettement inférieur à 1/1000. 

Ceci dit le maillon faible de la coloscopie reste encore la préparation avec près de 30% de colons mal nettoyés car celle-ci reste astreignante et souvent mal perçue mais exceptionnellement risquée. Si l’absorption de 3 à 4 litres de solution de PEG reste la règle associée à un régime sans résidus au moins la veille de l’examen, d’autres possibilités peuvent être proposées pour améliorer le confort des patients et donc l’acceptabilité de cette mesure obligatoire. Tout d’abord , il est reconnu qu’il vaut mieux pour des raisons de tolérance et d’éfficacité diviser la préparation en 2 prises ou « split cleansing » avec un intervalle qui peut aller de quelques heures à toute un nuit (prise la veille au soir puis le matin de l’examen). Cependant il faudra toujours terminer la prise de liquide au moins 3 à 4 heures avant la coloscopie lorsqu’une anesthésie générale est programmée, ce qui complique un peu la pratique de cette préparation en 2 prises pour les examens du matin mais qui est bien adaptée à ceux programmés plus tard ou dans l’après-midi.

D’autre part certains produits associant solution PEG et ascorbate (MoviPrepÒ) nécessitent des quantités plus réduites (2 litres) et ont une meilleure acceptabilité pour une qualité de préparation équivalente. Enfin l’utilisation de soluté laxatif phosphate mono-sodique commercialisé sous le nom de FleetÒ permet d’éviter la prise de grande quantité de solution PEG mais nécessite de séparer les 2 prises d’au moins 8 heures et de boire abondamment des liquides de son choix (au moins 2 litres).
Quoiqu’il en soit cette préparation doit être parfaite en particulier au niveau du colon droit puisque c’est à ce niveau qu’il faut craindre l’apparition de lésions planes parfois difficiles à détecter et dont le risque de dégénérescence est élevé. 
C’est dans ce but qu’il est recommandé de réaliser une coloration de la paroi colique en pulvérisant une solution de Indigo-carmin, de couleur bleu-violet, qui va augmenter le contraste naturel et améliorer la visibilité des anomalies de relief de la muqueuse. Ce temps d’examen, appelé chromoendoscopie, est indispensable en particulier sur le colon droit.
Les appareils actuels ont apporté en plus de leur excellente résolution, la possibilité de modifier électroniquement la colorimétrie de l’image afin de créer une véritable coloration électronique avec une grande facilité de mise en oeuvre. Ces techniques très prometteuses sont en cours d’évaluation et pourraient permettre à terme de remplacer la coloration à l’indigo-carmin qui rallonge sensiblement le temps d’examen. Un autre intérêt serait de pouvoir caractériser les polypes dont certains purement inflammatoires et donc sans risque peuvent être laissés afin de consacrer tout son temps d’examen à la recherche des polypes à risque ou adénomes qui eux doivent impérativement tous être enlevés. 
Le progrès est en marche et les gastro-entérologues ont fait les efforts nécessaires à la fois pour se former et pour s’équiper afin de proposer à leurs patients le meilleur de l’endoscopie dès maintenant. Nous sommes conscients que réaliser une coloscopie reste entourée de contraintes mais nous travaillons encore pour améliorer les conditions de préparation en collaboration avec l’industrie pharmaceutique. L’arrivée de techniques d’explorations peu invasives comme le colo-scanner ou la vidéocapsule pourrait modifier les règles très astreignantes de surveillance des patients à très haut risque de cancer du colon mais il est encore beaucoup trop tôt pour leur faire jouer un rôle dans la stratégie de prévention. 

Il serait donc très imprudent à l’heure actuelle de vouloir remplacer la coloscopie par de tels examens insuffisamment évalués et qui de toute façon présentent les mêmes inconvénients de préparation.

Christian BOUSTIERE – Président de la SFED – Novembre 08

Résultats des essais randomisés de chromoendoscopie

Pr Christophe Cellier Endoscopie digestive, Hôpital Européen Georges Pompidou , Paris (Paris, Octobre 2009)

Le syndrome HNPCC et/ou syndrome de Lynch est associé à une augmentation du risque de cancer des voies digestives. Le principal risque concerne le risque de survenue d’un cancer colorectal dans plus de 50 % des cas à partir de l’âge de 20 ans. Les autres risques de tumeurs digestives sont ceux de cancer gastriques et de cancer de l’intestin grêle.

La prise en charge la mieux évaluée est celle pour la prévention et la surveillance du risque de cancer colorectal. Actuellement de nouvelles techniques se développent pour l’exploration du colon, telles que lacoloscopie virtuelle par scanner ou la vidéo-capsule colique. Ces techniques sont en cours d’évaluation et ne doivent pas être proposées aux patients atteints de syndrome HNPCC.

Actuellement la coloscopie optique utilisant un coloscope de haute définition doit être réalisée dès l’âge de 20 ans. Cette coloscopie doit être associée à la réalisation d’une chromoendoscopie à l’indigo carmin (coloration de surface permettant d’améliorer la détection des anomalies de relief). Cette technique de chromo endoscopie à l’indigo carmin permet d’augmenter significativement de près de 100 % la détection des adénomes coliques qui précèdent la survenue du cancer colorectal comme nous l’avons montré dans une étude multicentrique française achevée en 2008.

Les colorations virtuelles (NBI ou FICE) n’ont pas montré de bénéfice évident pour améliorer la détection des polypes adénomateux chez les patients atteints de syndrome HNPCC. La coloscopie doit être réalisée tous les deux ans avec un intervalle ramené à un an en cas d’exérèse de polype. Cette stratégie permet de prévenir la survenue de cancer colorectal de façon très significative.

Le dépistage des autres localisations tumorales est moins bien codifié. Pour l’estomac, il est préconisé de réaliser une endoscopie digestive haute avec biopsie gastrique à la recherche d’une infection par helicobacter pylori (germe favorisant la survenue du cancer) lors de la première coloscopie. Il n’existe actuellement pas de consensus sur l’opportunité d’une surveillance ultérieure systématique, en particulier en l’absence d’antécédent familial de cancer familial de cancer gastrique. Cette stratégie de surveillance mériterait cependant d’être réévaluée sur des suivis plus importants.

Concernant le risque de l’intestin grêle, même si celui-ci est plus faible, il mérite d’être pris en compte. Il n’existe actuellement pas de consensus sur les modalités et la périodicité ou le type de surveillance de l’intestin grêle. De nouveaux outils sont maintenant à notre disposition comme l’entéroscanner, l’entéro-IRM et surtout la vidéo-capsule endoscopique permettant une visualisation de la totalité de l’intestin grêle. Cette dernière méthode a été montrée supérieure à l’entéroscanner pour la détection des lésions adénomateuses ou cancéreuses de l’intestin grêle dans une étude française de la Société Française d’Endoscopie Digestive. Ici encore dans cette indication des études et un suivi plus important sont nécessaires pour mieux préciser les modalités de surveillance.

En conclusion, nous disposons de nouveaux outils pour mieux surveiller et mieux prévenir le risque de cancer chez les patients atteints de prédisposition génétique de type HNPCC ou Syndrome de Lynch.

Si les modalités de surveillance du colon sont relativement bien codifiées, de nombreuses interrogations restent sur les modalités et le type de surveillance de l’estomac et de l’intestin grêle.
Cela nécessitera des études sur un plus grand nombre de patient avec des cohortes bénéficiant d’un suivi homogène et évaluées prospectivement.

Dans cette optique,
un centre pilote multi-sites a été créé au sein de l’AP-HP
comprenant les services de gastro-entérologie
de l’Hôpital Cochin,
de l’Hôpital Européen Georges Pompidou et
de l’Hôpital Saint Antoine
pour la prise en charge multidisciplinaire des personnes prédisposées héréditairement au cancer colorectal.

Ce projet, prévu pour une durée d’au moins trois ans et soutenu par l’Institut National du Cancer, devrait permettre de lever certaines interrogations et d’optimiser le suivi et la prise en charge des personnes prédisposées au syndrome HNPCC/Lynch
Pr Christophe Cellier – Octobre 2009

Explorations gynécologiques dans le Syndrome HNPCC

Professeur Fabrice Lécuru, HEGP
Actualisation Mars 2007

Les femmes qui présentent une prédisposition HNPCC ont un risque augmenté de développer un cancer de l’endomètre (corps de l’utérus) ou de l’ovaire. Des données récentes concernant le risque de développer une tumeur gynécologique, l’efficacité du dépistage, et la possibilité de réaliser une chirurgie prophylactique rendent nécessaire l’actualisation du texte proposé par l’Association HNPCC- France.

Le cancer de l’endomètre
L’endomètre est la muqueuse qui tapisse l’intérieur de l’utérus. Elle permet la nidation de l’œuf au début de la grossesse ou est éliminée lors des règles.
Les premières estimations de risque, montraient qu’environ 6 femmes sur 10 présentant un syndrome HNPCC avaient développé un cancer de l’endomètre à l’âge de 70 ans.
L’expertise collective menée par la FNCLCC et l’INSERM (1) ainsi que les travaux de J. CARAYOL avaient réduit ce risque à environ 40%. Une publication scientifique récente montre que pour les deux mutations les plus fréquentes, le risque est situé aux alentours de 30%. Le risque est donc moins élevé que sur les estimations initiales, mais reste très augmenté par rapport à la population générale. La notion d’un dépistage reste donc valable.
Les recommandations internationales proposent depuis plusieurs années la réalisation d’un suivi gynécologique régulier comprenant un examen clinique, une échographie pelvienne et un prélèvement endométrial. Il est recommandé d’effectuer ces tests annuellement à partir de l’âge de 30 ou 35 ans.
L’échographie a été l’examen le plus étudié dans cette indication. Elle permet d’étudier l’épaisseur de l’endomètre, qui est représentative du risque de diagnostiquer une pathologie, qu’elle soit bénigne ou maligne. L’échographie est fiable chez les femmes ménopausées ou non ménopausées qui présentent des saignements anormaux. Dans ce cas un épaississement anormal de l’endomètre impose de faire des explorations complémentaires afin de confirmer la présence d’une pathologie et de la caractériser (polype, fibrome, etc.). Cependant, chez les femmes qui ne présentent pas de saignement, et notamment chez celles qui ne sont pas ménopausées, l’échographie semble avoir des performances moindres. Deux publications évaluant l’efficacité du dépistage du cancer de l’endomètre chez les femmes présentant un syndrome HNPCC, n’ont pas confirmé tous les espoirs. Cependant avant de condamner l’échographie, il faut rappeler qu’aucune étude bien conduite a été publiée à ce jour, et que sa facilité de réalisation, sa bonne tolérance et son innocuité justifient des évaluations complémentaires.
Les « prélèvements endométriaux » des recommandations internationales sont très floues. Il existe en effet de nombreuses façons de prélever l’endomètre avec des performances diagnostiques très variables d’un instrument à l’autre. La méthode qui fait référence aujourd’hui est le prélèvement d’un petit fragment d’endomètre (biopsie) à l’aide d’une pipelle de Cornier. Ce geste est réalisable en consultation, sans anesthésie préalable, dans la majorité des cas. Un article récent vient de montrer que cette technique permettait de dépister des lésions précancéreuses ou des cancers asymptomatiques chez les femmes ayant une prédisposition HNPCC. Même en gardant à l’esprit les limites méthodologiques de ce travail, il paraît logique de proposer un prélèvement endométrial annuel à l’aide d’une pipelle de Cornier en cas de prédisposition HNPCC.
Enfin l’hystéroscopie qui permet de voir directement l’endomètre, ou l’hystérosonographie qui permet de l’observer au cours d’une échgoraphie restent des pistes intéressantes. Ces deux examens devraient être capables de dépister des lésions précancéreuses ou des cancers précoces asymptomatiques, même si cette hypothèse n’est pas encore validée sur le plan scientifique. L’intérêt de l’hystéroscopie diagnostique ou de l’hystérosonographie est d’être facilement réalisable en consultation, et d’être bien tolérée.

Le cancer de l’ovaire
Les ovaires sont les glandes responsables de la synthèse des hormones féminines et de la formation des ovocytes. Ils sont situés de chaque côté de l’utérus. Ils ne peuvent pas être vus directement en dehors d’une intervention chirurgicale. Les seules méthodes d’examen à notre disposition sont l’échographie et le dosage du CA 125.
L’échographie est pratiquée avec le même appareil et de la même façon que pour l’examen de l’endomètre. Elle a pour but de mesurer le volume des ovaires et de rechercher des kystes. Ces gestes n’ont rien de particulier pour tout échographiste entraîné. L’échographie est donc un moyen simple d’observer les ovaires. Cependant son efficacité dans le dépistage des maladies ovariennes est discuté. L’échographie est capable de dépister des cancers ovariens chez des femmes sans symptômes, dont la moitié des cas à des stades précoces. Cependant , quelques études ont montré que le risque de faux négatif (examen jugé normal chez une personne présentant une pathologie ovarienne) n’est pas négligeable. Il faut donc garder à l’esprit les limites de l’examen. Le scanner et l’IRM n’apportent rien dans le dépistage du cancer de l’ovaire, par rapport à l’échographie.
Le CA 125 est un dosage fait sur une prise de sang. Tous les laboratoires de biologie peuvent donner un résultat fiable en quelques jours. Il est souvent élevé dans les cancers de l’ovaire. Cependant, sa valeur en tant que test isolé est faible, car il expose à des risques de faux positif (dosage élevé chez une personne saine) et de faux négatif.
Le dépistage du cancer ovarien repose donc sur la réalisation conjointe d’une échographie pelvienne et d’un dosage du CA 125. L’association des deux tests, réduit les risque d’erreur, mais ne les annule pas. C’est le gynécologue, qui connaissant l’histoire médicale des femmes, leurs symptômes, etc. jugera ou non de la poursuite des examens complémentaires.
D’autres examens sont actuellement à l’étude, mais leur application en routine ne se fera pas avant plusieurs années.

La chirurgie prophylactique

L’ablation « préventive » d’un organe susceptible de développer une tumeur a été proposée depuis longtemps dans diverses prédispositions héréditaires. En ce qui concerne le cancer de l’endomètre dans le syndrome HNPCC, une publication récente montre l’efficacité totale de ce geste (hystérectomie). Cependant les risques et les conséquences de cette intervention doivent être mis en balance avec les bénéfices. En effet pour être totalement efficace, il est indispensable d’enlever le corps de l’utérus, le col mais également les ovaires. Les complications de cette intervention sont limitées dans la population générale, mais le risque augmente de façon très importante chez les patientes qui ont eu préalablement des chirurgies abdominales comme le traitememt d’un cancer colique. D’autre part l’ablation des ovaires chez une femme non ménopausée entraîne des symptômes inconfortables (bouffées de chaleur, sècheresse cutanée vaginale, etc.) qui peuvent altérer la qualité de vie. Surtout les effets à long terme d’une ménopause précoce, sur le risque cardiovasculaire ou l’ostéoporose ne doivent pas être sous-estimés. Les recommandations proposer par l’expertise collective FNCLCC –INSERM restent donc valables.

En résumé
l’échographie pelvienne reste un examen intéressant chez les femmes ayant une prédisposition HNPCC. Elle permet une étude de l’endomètre et des ovaires en une seule fois, avec une accessibilité et un confort suffisants. Elle doit être complétée par une hystéroscopie diagnostique ou une hystérosonographie chaque fois que possible un prélèvement endométrial et un dosage du CA 125.

1- Fédération nationale de Centre de Lutte Contre le Cancer + Institut National de la Santé et de la Recherche MédicaleFabrice Lécuru – Mars 2007

La consultation d’oncogénétique

Dr Olivier Caron 
Oncogénéticien, Hôpital Civil & Lab. de Génétique Faculté de Médecine – Strasbourg

Devant toute suspicion de maladie génétique ou de terrain de prédisposition permettant d’expliquer la maladie de son patient, tout médecin peut vous adresser en consultation de génétique. Dans le cadre des prédispositions au cancer, le patient est adressé dans un service d’oncogénétique. C’est évidemment le cas pour les suspicions de syndrome de Lynch, dénomination synonyme et préférée à HNPCC.
A quoi sert la consultation ?
Elle sert à évaluer la possibilité d’un terrain de prédisposition et, dans la mesure du possible, à l’identifier avec certitude.Lors de la consultation, le médecin oncogénéticien demande les informations concernant l’histoire médicale personnelle (les « antécédents ») et familiale, en privilégiant les antécédents de tumeurs. Il est donc recommandé de prendre les renseignements au préalable ou de rassembler ses souvenirs. Dans certains cas, le médecin est remplacé par un conseiller en génétique : c’est un professionnel de santé qui n’est pas médecin, mais qui a reçu une formation très poussée en génétique. Il travaille toujours sous la responsabilité et par délégation d’un généticien.
A partir des informations transmises, un arbre généalogique est élaboré. En fonction du nombre, des organes touchés par le cancer, et surtout des âges au moment où la tumeur a été découverte, la possibilité de l’existence d’un terrain de prédisposition est évaluée. Attention, on considère séparément les tumeurs de la branche familiale paternelle de celle de la branche maternelle : les patrimoines génétiques sont différents. 
Le syndrome de Lynch est évoqué devant l’association dans une même branche familiale d’au moins deux cas de cancers du colon et/ou de l’endomètre chez des personnes apparentées au « premier degré » (frères, sœurs, père, mère, enfants). Un cas doit être diagnostiqué avant l’âge de 50 ans. Il s’agit d’une suspicion plus ou moins forte, en fonction du nombre et des âges au diagnostic des cancers.
Si la suspicion est forte, une surveillance est proposée à tous les apparentés proches (colon et endomètre). Une prise de sang est proposée à la recherche d’une anomalie dans l’un des gènes associés au syndrome de Lynch. Eventuellement, on demande qu’elle soit réalisée chez une autre personne. En effet, l’analyse initiale est menée chez la personne pour laquelle la probabilité d’identifier le terrain est la plus grande. Il s’agit de la personne qui a développé le cancer le plus jeune dans la famille. En règle générale, il est impossible à ce stade de proposer la prise de sang chez une personne qui n’a pas fait de cancer.

Quel est le rapport entre les gènes et le syndrome de Lynch ?
Notre « patrimoine génétique », véritable « plan » de construction et de fonctionnement de notre corps, est composé d’environ 30 000 gènes. Chaque personne possède globalement les mêmes gènes, mais, parfois, l’un d’eux comporte une anomalie qui empêche son utilisation : on parle de mutation.
Chacune de nos cellules a un cycle particulier : elle naît à partir d’une autre cellule, va remplir sa fonction dans notre organisme et, dans certains cas, va disparaître en se divisant pour donner naissance à deux cellules filles qui, à leur tour, accompliront le même cycle. Avant de se diviser, la cellule va recopier son patrimoine génétique. Irrémédiablement, elle va commettre des erreurs. Ceci en règle générale ne pose pas de problèmes : chaque cellule dispose d’un système de correction d’erreur. Cela évite de transmettre une anomalie qui empêcherait la cellule fille de fonctionner correctement.
Dans le syndrome de Lynch, c’est l’un de ces mécanismes de correction qui est défaillant. A cause d’une anomalie dans l’un ou l’autre des gènes composant ce dispositif, certaines erreurs ne sont pas corrigées. Plus le patrimoine génétique comporte d’erreurs, plus il en apparaît : elles surviennent donc en cascade. Petit à petit, au fil des générations de cellules, le risque de transformation en cancer va s’accroître chez la personne. Le cancer résulte en effet d’une perte de contrôle du patrimoine génétique.
Pour les cancers du colon, avant de se transformer en cancer, une cellule va passer par une étape intermédiaire : une tumeur bénigne que l’on appelle polype. Dans le cas particulier du syndrome de Lynch, la vitesse de transformation du polype en cancer va être très supérieure à celle du polype d’une personne sans prédisposition.
Egalement, des traces de l’absence d’efficacité du système de réparation peuvent être retrouvées dans le cancer. Lorsque le système est défaillant, on retrouve une « instabilité des marqueurs microsatellites », autrement appelée RER. Les marqueurs microsatellites sont des régions de notre patrimoine génétique dont la taille varie d’une personne à l’autre. S’il n’y a pas de réparation, la tumeur en recopiant ces régions va commettre des erreurs. Pour une région donnée, la taille va donc varier entre la tumeur et des cellules normales. La tumeur se trompant plusieurs fois, de nombreuses tailles sont présentes dans la tumeur. Cet examen, réalisé sur la pièce opératoire, est l’un des éléments majeurs à prendre en compte avant de faire la prise de sang en consultation d’oncogénétique.
A partir de la prise de sang réalisée, le laboratoire peut « lire » les quelques gènes associés au syndrome de Lynch, à la recherche d’une erreur. Analyser les gènes est un travail complexe et très long. Cela prendplusieurs mois avant d’avoir un résultat. Celui-ci ne peut être rendu qu’au cours d’une nouvelle consultation.

Deux situations peuvent alors se présenter : 
Si aucune anomalie n’a été identifiée, on ne peut pas conclure qu’il n’existe pas de terrain prédisposant. En effet, il peut s’agir d’un autre gène encore inconnu.
Si une mutation est trouvée, le terrain est authentifié. Cela permettra de mieux prendre en charge la personne et surtout ses apparentés.
Que faire si le terrain n’est pas identifié ?
En fonction de l’histoire familiale, les mesures de surveillance sont maintenues, car on considère que le risque de développer un cancer chez eux est important. Ceci ne reste qu’une suspicion, mais l’on reste très prudent. C’est une situation inconfortable, puisqu’un certain nombre de personnes seront surveillées absolument pour rien. La surveillance des apparentés plus éloignés (petits enfants, cousins…) est également problématique et gérée au cas par cas.

Que faire si le terrain est identifié ? 
Cela permet de déterminer dans la famille qui a hérité du terrain et qui n’en est pas porteur.
Le risque d’avoir hérité du terrain de prédisposition est 50% pour les enfants d’une personne porteuse.Lorsqu’une mutation est trouvée chez quelqu’un, on lui demande de faire passer l’information dans la famille. Il devient le « messager ». Légalement, c’est la seule personne habilitée à le faire. Les apparentés sont invités à venir en consultation d’oncogénétique, afin que des précisions leur soient apportées. S’ils sont demandeurs, un test génétique à la recherche du terrain familial leur sera proposé. Quelques semaines après, le résultat sera rendu au cours d’une nouvelle consultation. Ces tests ne peuvent être prescrits que par les oncogénéticiens qui travaillent en collaboration étroite avec des psychologues.

Si la personne a hérité du terrain : les mesures de surveillance seront maintenues. Il aura également 50% de risque d’avoir transmis la mutation à chacun de ses enfants. Il faut alors garder en mémoire que la génération suivante aura à faire la même démarche.
Si la personne n’a pas hérité du terrain . Elle n’a donc a priori pas de risques supplémentaires de développer un cancer : on la rassure et la surveillance n’est pas indiquée. Ceci permet également de rassurer ses enfants et tous ses descendants, puisque l’on ne peut transmettre quelque chose que l’on n’a pas reçu .
Il s’agit là d’une démarche volontaire. Si l’apparenté ne souhaite pas faire le test, il faut qu’il poursuive la surveillance comme s’il était porteur.
L’objectif de la consultation d’oncogénétique est d’apporter les conseils de surveillance les plus pertinents pour une personne et ses apparentés. L’identification du terrain de prédisposition apporte la possibilité d’adapter la surveillance au cas par cas, tout en rassurant une bonne partie de la famille.

Dr Olivier Caron – novembre 2007

Création de la Spécialité Doctorale de Conseil Génétique

Professeur Hagay Sobol, Responsable du Département d’Oncologie Génétique, 
Prévention et Dépistage à l’Institut Paoli-Calemettes / CIC Inserm 9502 – Marseille

Le Pr Sobol nous a adressé un courrier en janvier 2009 pour nous annoncer :

 » Cette fois ci c’est officiel, nous venons de recevoir la notification par l’Université d’Aix-Marseille II de la création de la spécialité doctorale de Conseil Génétique dans le cadre de l’école doctorale des sciences de la vie et de la santé (EDSVS), mention pathologie humaine.
L’Université Aix-Marseille II est la première université française à avoir organisé un tel enseignement, véritable modèle de formation débouchant sur un nouveau métier en santé.
Il s’agit de la première filière selon le dispositif LMD professionnel. Cette filière a été conçue pour favoriser à la fois l’émergence de nouveaux champs de recherche finalisée et surtout pour permettre l’acquisition denouvelles compétences qui seront ensuite mises en application.
Un des éléments importants est le fait que ces professionnels peuvent réaliser leur thèse tout en restant en poste (donc il n’y aura peu ou pas de recours aux bourses, ce qui est crucial en cette période de raréfaction de moyens) et que dans les textes officiels, il est reconnu une dimension recherche de cette nouvelle profession. Ce dispositif a été conçu pour faciliter les co-tutelles. « 

Que fait le Conseil en Génétique ? Ces professionnels en santé, auxiliaires du généticien, font partie de l’équipe médicale pluridisciplinaire prenant en charge toutes les formes de pathologies génétiques et de diagnostics prénatal.
En particulier, les conseillers en génétique ont un rôle d’information en aidant les patients et leurs familles à mieux comprendre le mode de transmission et les risques liés à ces maladies, les possibilités de dépistage voir de la prévention et ils sont impliqués dans le suivi et la prise en charge médico-sociale et psychologique.

Quel type d’enseignement ? Il a été mis en place un enseignement de type Master sur 2 ans (M1 et M2) de haut niveau qui s’appuie en partie sur les enseignements dispensés dans le cadre du DU/CEU (diplôme universitaire et certificat d’étude universitaire) d’oncogénétique et pathologies génétiques, à la fois sur le plan des sciences biologiques, sociales, humaines et médicales, destiné aux futures professionnels en santé, non médecins amenés à prendre en charges des pathologies à composante héréditaire.

Pr Hagay Sobol – l’Institut Paoli-Calemettes – Janvier 2009

Quelles évolutions pour l’oncogénétique en France en 2009 ?

Un groupe de travail, coordonné par le Dr Catherine Bonaïti-Pellié (Inserm U535) et mis en place par l’INCa, vient de remettre son rapport. Nous nous sommes permis d’extraire des informations qui nous concernaient plus particulièrement, mais nous vous conseillons de lire la totalité du rapport sur le site de l’INCa.

2.1 L’activité d’oncogénétique en France L’identification de gènes de prédisposition a permis l’introduction de nouvelles analyses génétiques destinées aux personnes dont les antécédents médicaux personnels et/ou familiaux sont évocateurs d’une forme héréditaire de cancer : agrégation familiale de cancers, précocité du cancer, développement de plusieurs cancers primitifs chez la même personne.
Ces analyses génétiques concernent à la fois des personnes malades (cas index) mais également des membres non malades de leur famille (apparentés). Elles ne portent, dans l’état actuel des connaissances, que sur les gènes majeurs de prédisposition.
La prescription médicale de ces analyses d’oncogénétique moléculaire est faite au sein d’une consultation labellisée d’oncogénétique. Ces consultations gratuites, permettent de recueillir et valider les antécédents médicaux et familiaux, d’évaluer la probabilité de l’existence d’une prédisposition héréditaire au cancer, d’informer la personne des caractéristiques de la prédisposition envisagée et des modalités de prévention et de dépistage et de proposer, si les critères sont réunis, une analyse génétique. L’équipe médicale doit également s’assurer de la volonté de la personne informée de se soumettre au test, reposant sur une prise de sang, et gérer la transmission du résultat dans des conditions éthiques avec un suivi médical et psychologique.
Ces analyses, gratuites pour les patients, sont réalisées par des laboratoires d’oncogénétique moléculaire spécialisés et labellisés.

2.2.1 Utilité clinique des consultations et des tests 
Cancers colorectaux
L’utilité clinique de l’identification et de la prise en charge des personnes prédisposées est très importante, avec une amélioration de la survie considérable chez les personnes dépistées pour le côlon et le rectum. Chez les sujets asymptomatiques porteurs d’une mutation d’un gène MMR exposant au syndrome de Lynch, la surveillance repose sur l’endoscopie colorectale complète avec chromoscopie par indigo-carmin, cet examen devant être réalisé tous les 1 à 2 ans. Une surveillance particulière de l’utérus est proposée. L’hystérectomie avec ovariectomie prophylactique peut être envisagée chez les femmes porteuses d’une mutation d’un gène MMR, à partir de 35 ans après tout projet parental (voir annexe 4 du rapport  » Recommandations actuelles pour la prise en charge médicale des personnes porteuses d’une prédisposition « ). 

En ce qui concerne l’identification des personnes prédisposées, les recommandations actuelles préconisent de rechercher dans tout cancer colorectal une forme particulière d’instabilité génétique, l’instabilité microsatellitaire (microsatellite instability ou MSI), détectable en routine. En effet cette instabilité microsatellitaire constitue une véritable signature de l’altération des gènes MMR. Ainsi tout patient(e) de moins de 60 ans présentant un cancer colorectal voire de l’endomètre de phénotype MSI peut être orienté(e) vers une consultation d’oncogénétique. L’application de ces critères permettrait de détecter plus de 90% des personnes mutées atteintes. En attendant que la pratique de la recherche du phénotype MSI se généralise en France, l’identification des personnes prédisposées au syndrome de Lynch repose principalement sur les critères familiaux, dont la sensibilité n’est que de 40%. 

2.3.3 Propositions d’optimisation de l’organisation d’oncogénétique 
Maintenir et renforcer le dispositif
Le groupe de travail souligne, face à l’augmentation prévisible de l’activité d’oncogénétique, l’importance d’un encadrement étroit de cette activité et insiste sur l’importance de la prescription des tests d’oncogénétique au sein d’une consultation dédiée (et ce, même pour une personne atteinte d’un cancer). Ceci, pour plusieurs raisons : d’une part, la recherche d’une mutation n’est pas anodine et peut avoir des répercussions tant physiques que psychologiques. D’autre part, la personne doit être parfaitement informée des implications d’un test génétique et de ses possibles conséquences sur d’autres membres de la famille. Enfin, l’interprétation du résultat du test génétique est complexe et est, de ce fait, du ressort de l’oncogénéticien.
Optimiser l’organisation et augmenter la capacité d’absorption.

En termes d’organisation, l’effort doit être concentré sur la qualité et l’efficacité de l’identification et de la prise en charge des personnes réellement à risque.Extraits du rapport remis à l’INCa – dossier de Presse du 3 Février 2009

Examens biologiques, délais, mode d’emploi contrôle qualité, comparatifs pays européens concernant l’analyse des gènes MMR

Sylviane Olschwang – Institut Paoli-Calmettes et Centre de Recherches en Cancérologie de Marseille (UMR891) – octobre 2009

Le réseau des laboratoires prenant en charge les analyses génétiques constitutionnelles des personnes ayant un risque de prédisposition héréditaire au cancer colorectal a vu le jour en 2000. Il a pour objectifsd’harmoniser les méthodes d’analyse moléculaire, de développer et valider les nouvelles techniques, de définir les stratégies optimales au regard des demandes des médecins prescripteurs, et de fédérer les activités de recherche clinique à même d’améliorer la prise en charge médicale. Pour cela, il s’est réuni tous les 4 mois jusqu’en 2008, et a adopté le rythme d’une réunion semestrielle à partir de 2009.

Ses travaux ont permis la publication de 11 observations originales dans des revues scientifiques internationales. Il contribue à l’enrichissement de la base nationale des mutations des gènes MMR, en discutant systématiquement l’interprétation des résultats qui ne permettent pas une conclusion médicale ; en d’autres termes, lorsque certaines variations des gènes MMR sont identifiées au cours des analyses, il n’est pas toujours possible de dire formellement si elles sont ou non la cause d’un syndrome de Lynch.

 Le travail du réseau consiste alors à réunir le maximum d’arguments permettant d’aider à conclure ou à proposer des analyses biologiques complémentaires, voire le développement de techniques spécifiques. 

Le réseau promeut la participation à des contrôles de qualité, qui sont des facteurs d’amélioration des performances. Les laboratoires, pour réaliser des analyses génétiques constitutionnelles dans un but médical, ont une obligation légale d’agrément à la fois des locaux et des praticiens. L’ensemble des laboratoires du réseau est en outre dans une démarche d’accréditation ou de certification. La synthèse de cette activité, financée par l’INCa, témoigne de la performance des laboratoires, qui identifient une mutation dans un gène MMR chez environ 25% des patients pour lesquels l’analyse a été prescrite. Elle témoigne également de la qualité des prescriptions, les recommandations d’analyse proposées en 2003 ayant été faites pour qu’une analyse soit prescrite aux patients si leur probabilité d’être porteur d’une mutation est supérieure à 0,20.

Au-delà de l’organisation nationale, l’Europe a plus récemment mis en place une structure appeléeEuroGentest qui a à peu près les mêmes objectifs que notre réseau, dépassant toutefois largement le cadre du syndrome de Lynch, puisqu’elle brosse les pratiques de l’ensemble de la génétique, moléculaire et médicale. Cette structure produit des « cartes génétiques » spécifiques à chaque syndrome, et intègre le réseau européen de contrôle de la qualité des examens de génétique moléculaire EMQN, qui organise annuellement un contrôle externe pour les maladies génétiques les plus fréquentes. Depuis leur mise en place, la France contribue de manière majeure à l’organisation de ces contrôles pour les gènes MMR et les gènes BRCA, auxquels les laboratoires participent chaque année davantage. Concernant le syndrome de Lynch, elle a également en charge la maintenance de sa « carte génétique ».

D’une manière générale, les performances des laboratoires se sont significativement améliorées, avec un quasi- « sans faute » en 2008 pour ce qui est des résultats expérimentaux, et encore un effort à faire pour leur interprétation (en 2008, 81 laboratoires de 22 pays différents ont participé, et leur nombre dépasse la centaine en 2009). Cette dernière étape, sans aucun doute la plus difficile du parcours analytique, bénéficie désormais grandement des travaux du réseau et de la base nationale de mutations, la totalité des connaissances concernant chaque variation des gènes MMR étant accessible à tous les laboratoires membres. 

>> Bilan et chiffres

Dr Sylviane Olscwhang – Octobre 2009

Estimation des risques tumoraux dans le syndrome de Lynch – Résultats de l’étude française ERISCAM – Mise à Jour 2010

Dr Valérie BONADONA, Unité Clinique d’Oncologie Génétique & CNRS UMR 5556 Unité de Prévention et Epidémiologie Génétique, Centre Léon Bérard, Lyon (Tours Oct 2010)

Le syndrome de Lynch, encore appelé syndrome HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) est la prédisposition héréditaire au cancer colorectal la plus fréquente, expliquant 3 à 5 % des cancers du côlon et du rectum. Se transmettant sur un mode autosomique dominant, elle est liée à la présence d’une mutation constitutionnelle d’un gène MMR (MisMatch Repair) ; principalement les gènes MLH1, MSH2 et MSH6, impliqués dans la réparation des mésappariements de l’ADN lors de la réplication. Caractérisé par un large spectre tumoral (« spectre HNPCC »), le syndrome de Lynch confère des risques élevés de développer un cancer colorectal et de l’endomètre, et des risques plus modérés de développer un cancer de l’intestin grêle, des voies excrétrices urinaires, des voies biliaires, de l’estomac et de l’ovaire.

Il est essentiel de connaître précisément les risques tumoraux pour chaque localisation du spectre HNPCC afin de conseiller au mieux les patients et leur famille et de déterminer la prise en charge optimale à leur recommander. Beaucoup d’études publiées dans la littérature ont surestimé les risques de cancer dans le syndrome de Lynch car les méthodes de calcul utilisées n’ont pas tenu compte de la sélection des familles sur de multiples cas de cancer (risques « biaisés », plus élevés que les risques réels). Quelques études récentes ont une approche méthodologique adéquate mais elles portent sur un petit nombre de familles, soulignant la nécessité de conduire de plus vastes études.

Sous l’impulsion des docteurs Catherine Bonaïti, Christine Lasset, Sylviane Olschwang et Sophie Grandjouan, une étude nationale multicentrique a été réalisée, avec pour objectif d’estimer de façon fiable et précise les risques des différentes tumeurs chez les sujets porteurs d’une mutation d’un gène MMR, en utilisant une méthode statistique corrigeant le biais de sélection des familles (Carayol et Bonaïti-Pellié, 2004). Il s’agit de l’étude ERISCAM (Estimation des RISques de CAncer chez les porteurs de mutation des gènes MMR) rassemblant les données de 537 familles françaises avec une mutation d’un gène MMR identifiée (248 familles avec un gène MLH1 muté, 256 avec MSH2 muté, 33 avec MSH6 muté) et recrutées par les 40 centres de consultation d’oncogénétique participants à l’étude, tous membres du Groupe Génétique et Cancer.

Les risques de cancer qui sont présentés dans l’étude ERISCAM sont des risques cumulés en fonction de l’âge, appelés « pénétrances », concernant une personne âgée de 20 ans (risques de développer un cancer au cours de la vie à partir de 20 ans). Ainsi, le risque cumulé de cancer colorectal à 50 ans correspond au risque de développer ce cancer entre 20 et 50 ans (au cours des 30 prochaines années) ; le risque à 70 ans correspond au risque de le développer entre 20 et 70 ans (au cours des 50 prochaines années). A noter que pour une personne plus âgée (> 20 ans), ce risque est plus faible car calculé sur une période de vie plus courte (on retranche au risque initial le risque correspondant aux années vécues en bonne santé).

Globalement pour l’ensemble des 3 gènes, le risque cumulé de développer un cancer du spectre HNPCC à 70 ans est estimé à : 45 % (Intervalle de confiance à 95% : 32-59) chez l’homme et 54 % (41-70) chez la femme. Le risque de cancer colorectalà 70 ans est de 38 % (25-59) chez l’homme et 31 % (19-50) chez la femme. Chez cette dernière, le risque de cancer de l’endomètre à 70 ans est de 33 % (16-57) et le risque de cancer de l’ovaire à 70 ans de 9 % (4-31). Les risques cumulés à 70 ans des autres localisations sont de 1,9 % (0,3-5,3) pour les voies excrétrices urinaires, 0,6 % (0,2-1,3) pour l’intestin grêle, 0,7 % (0,1-6 %) pour l’estomac et 0,6 % (0,07-2) pour les voies biliaires.
Les risques sont différents en fonction du gène muté, avec des risques plus faibles pour MSH6 en comparaison de MLH1 et MSH2. Les risques cumulés de développer un cancer du spectre HNPCC à 70 ans sont pour MLH1 et MSH2, respectivement de 59 % (44-79) et 57 % (38-78), contre 25 % (17-41) pour MSH6.
Les risques cumulés de cancer colorectal à 50 ans sont pour MLH1, MSH2 et MSH6 respectivement de 14% (8-27), 20 % (13-30) et 3% (2-6) et les risques correspondants à 70 ans sont de 41 % (25-70), 48 % (30-77), et 12 % (8-22). Les risques de cancer de l’endomètre à 50 ans sont respectivement pour MLH1, MSH2 et MSH6 de 9 % (3-19), 8 % (3-21) et 3 % (1-8) et à 70 ans, de 54 % (20-80), 21 % (8-77) et 16 % (8-32) ; pour l’ovaire, les risques correspondants à 50 ans sont de 4 % (0-11), 4 % (1-9) et 0 % (0-1) et à 70 ans, de 20 % (1-65), 24 % (3-52) et 1 % (0-3).

ERISCAM est à ce jour la plus importante étude ayant estimé sans biais les risques de cancer dans le syndrome de Lynch. ERISCAM confirme des risques de cancer colorectal (CCR) plus faibles que ceux initialement publiés par les études ne tenant pas compte du biais de recrutement des familles.

Néanmoins, les risques de CCR associés aux mutations des gènes MLH1 et MSH2 justifient les recommandations actuelles de prise en charge, coloscopie tous les 2 ans dès l’âge de 20 ans. En revanche, les mutations du gène MSH6 sont associées à un risque de CCR notablement plus faible, ce qui plaide pour différer le début du dépistage par coloscopie vers 30 ou 35 ans (risque cumulé de CCR de 1% à 40 ans). ERISCAM a permis de mieux préciser les autres risques de cancer dans le syndrome de Lynch. Elle montre que les risques de cancer de l’endomètre et de l’ovaire à 70 ans sont élevés pour les gènes MLH1 et MSH2, justifiant de proposer une hystérectomie et une ovariectomie prophylactiques, en l’absence actuelle d’examens de dépistage performant. Néanmoins les risques sont faibles avant l’âge de 40/50 ans (risque cumulé à 40 ans de 1-2 % pour l’endomètre et de 0-1 % pour l’ovaire), ce qui plaide pour réaliser une chirurgie préventive vers 45 ans (voire 50 ans). Les risques sont plus faibles pour MSH6 ce qui rend un geste prophylactique plus discutable.
Les risques des autres localisations sont faibles ne justifiant pas d’une prise en charge systématique.

Les résultats de l’étude ERISCAM vont contribuer à définir une prise en charge plus personnalisée chez les sujets concernés par le syndrome de Lynch.

L’ensemble des responsables et des investigateurs de l’étude ERISCAM tient à remercier vivement les patients et leurs familles pour leur précieuse contribution

Valérie Bonadona – Oct 2010

Critère de qualité de la coloscopie

Docteur Didier BARBEREAU, Gastoentérologue & Professeur Thierry LECOMTE Service d’Hépato- gastroentérologie Hôpital Trousseau, CHRU de Tours et UMR CNRS 6239 (GICC), Université François Rabelais, Tours (Tours Octobre 2010)

Pourquoi une coloscopie de qualité dans le syndrome HNPCC ?

Le syndrome HNPCC est associé à un risque très élevé de cancer colorectal dont le dépistage repose sur une coloscopie effectuée tous les ans ou tous les deux à partir de l’âge de 20 à 25 ans. Le but de la coloscopie est de permettre le diagnostic et/ou le traitement des lésions colorectales pré-cancéreuses et cancéreuses superficielles dont la résection peut généralement être effectuée par polypectomie ou mucosectomie endoscopique. Dans ce cadre, la coloscopie permet également un diagnostic précoce du cancer colorectal à un stade souvent peu avancé.

La coloscopie doit être totale avec une visualisation parfaite du bas fond caecal car le cancer du côlon est souvent localisé au niveau du côlon droit dans le syndrome HNPCC. La préparation colique devra donc être optimale afin de permettre une visualisation de l’ensemble du côlon jusqu’au caecum.

Une autre particularité du syndrome HNPCC est la fréquence des lésions de petite taille et/ou des lésions planes qui sont plus difficiles à détecter en endoscopie. La détection de ces lésions, lors d’une coloscopie de dépistage chez les patients atteints d’un syndrome HNPCC, est facilitée par la coloration de la muqueuse colorectale au moyen du colorant indigo carmin (colorant de surface accentuant le relief muqueux). Cette technique est appelée chromoscopie ou chromoendoscopie et doit être systématique dans le syndrome HNPCC. Une étude française multicentrique a en effet démontré que le recours à cette technique permet de détecter deux fois plus de lésions pré-cancéreuses colorectales (les adénomes) que lors d’une simple coloscopie « standard » de dépistage chez les patients atteints d’un syndrome HNPCC. Il s’agit de l’étude CHROENDOHNPCC financée dans le cadre d’un programme hospitalier de recherche clinique [coordonateur : Pr Christophe CELLIER (Paris) ; responsable scientifique : Pr Thierry LECOMTE, (Tours)].

La principale cause d’échec de la coloscopie est une mauvaise préparation colique. Deux facteurs sont associés à l’échec de la préparation colique :
1/l’existence d’une constipation qui nécessitera d’optimiser la préparation colique par l’association éventuelle à des lavements évacuateurs et/ou un traitement laxatif dans la semaine précédant la coloscopie.
2/la prise incomplète de la préparation colique en rapport avec des problèmes d’acceptabilité et d’observance de l’ingestion de la purge liés à un volume ingéré trop important, à un mauvais goût de la préparation et à l’existence de nausées et de vomissements (cf. intérêt de la prise fractionnée +/- la prescription d’anti-nauséeux).

Une mauvaise préparation colique est observée dans 10 à 20% des cas. Elle a pour conséquences une augmentation du taux de coloscopie incomplète, une coloscopie techniquement plus difficile et de durée plus longue avec un risque accru de complications, une réduction de 50 % du nombre des lésions pré-cancéreuses colorectales détectées (avec potentiellement un moindre impact sur la réduction de mortalité liée au cancer colorectal), la nécessité de refaire la coloscopie dans un délai inférieur à trois mois lorsque celle-ci a été incomplète ou d’anticiper la coloscopie suivante par exemple à un an lorsque la coloscopie a pu être totale, et enfin un impact économique (cf. augmentation du coût).

Comment effectuer une préparation colique de qualité afin de passer d’un côlon rempli de matières fécales à un côlon parfaitement propre ?

Six étapes fondamentales sont à respecter.
1. La consultation initiale du gastroentérologue est très importante, permettant de valider l’indication de la coloscopie, d’expliquer le déroulement de l’examen et les gestes thérapeutiques éventuels, d’évaluer le rapport bénéfice/risque, d’obtenir le consentement éclairé du patient et de choisir et d’expliquer les modalités de la préparation en tenant compte de l’âge du patient, des pathologies et des traitements associés ainsi que des résultats et de la tolérance des éventuelles préparations coliques précédentes.
2. L’examen est effectué le plus souvent sous sédation ce qui justifie une consultation pré anesthésique dans les 8 à 10 jours précédant l’examen. Cette consultation a pour but de faire le point sur d’éventuelles allergies et contre-indications à l’anesthésie, les traitements associés et de vérifier que le patient remplit les conditions d’une hospitalisation ambulatoire compatible avec une sortie dans les heures suivant la réalisation de la coloscopie.
3. Le régime sans résidu (« sans fibres ni pépins) reste habituellement recommandé 2-3 jours avant l’examen. Il consiste en la suppression des fruits, des légumes et du pain. Les aliments autorisés sont des féculents (pâtes, riz, pommes de terre, semoule), des biscottes (en remplacement du pain) et des fromages à pâte dure (type gruyère, comté, emmental….).
4. Une diète alimentaire est impérative durant les 12 heures précédant l’examen.
5. La prise fractionnée de la purge est à privilégier pour en améliorer l’acceptabilité et l’observance. L’idéal est une prise de la purge en deux fois avec une pause nocturne (cf. ingestion la veille et le jour de l’examen).
6. La dernière prise de liquide doit être faite 3 à 4 heures avant l’examen pour des raisons de sécurité anesthésiques.

Quel Lavage Intestinal ?

Il existe trois types de produits dont deux nouveaux (Colokit et Citrafleet) commercialisés depuis septembre 2010. Ces derniers devraient permettre une meilleure acceptabilité de la préparation coloscopique. A signaler que leur utilisation lors de coloscopie de dépistage dans le syndrome HNPCC n’a pas été spécifiquement évaluée. Chaque type de produit présente des avantages et des inconvénients dont il sera tenu compte lors de la prescription.

1. Les PEG (Polyéthylène-Glycol) ont été les premiers commercialisés (Colopeg, KleanPrep et Fortrans) Il s’agit de laxatifs « doux » de type osmotique qui augmentent le volume des liquides intestinaux. Ce sont des sachets à dissoudre dans l’eau. Le principe repose sur l’ingestion de quatre litres de purge au rythme de 1,5 l par heure, idéalement en deux prises (trois litres la veille et un litre le matin de l’examen ou deux litres la veille et deux litres le matin de l’examen). L’avantage de ces produits est la quasi-absence de contre indication (en dehors de l’occlusion). Leurs inconvénients sont la quantité de liquide à ingérer et leur goût. Un PEG particulier est le Moviprep (PEG + acide ascorbique) dont l’avantage est une quantité à ingérer réduite à deux litres en deux heures (idéalement un litre la veille et un litre le matin de l’examen) associée à l’ingestion d’un litre de liquide clair. L’inconvénient de ce produit est qu’il n’est pas remboursé avec un coût de l’ordre de 20 à 25 €.

2. Les phosphates de sodium *Le Fleet Phospho-soda. Il se présente sous la forme de deux petits flacons de 45 ml à diluer dans 250 ml d’eau, à ingérer en deux prises avec un intervalle d’au moins huit heures entre les deux prises et associés à l’ingestion d’au moins deux litres de liquide clair. Contrairement aux PEG il s’agit d’un laxatif « irritant » pouvant entraîner des désordres hydro-électrolytiques et comportant donc plusieurs contre indications (notamment chez le sujet âgé de plus de 75 ans, en cas de pathologie cardiaque ou rénale et en cas de certains traitements associés).
*Le Colokit est une nouvelle forme galénique de phosphate de sodium commercialisé sous forme de comprimés (boîte de 32 comprimés) dont le principe repose sur l’ingestion de 4 comprimés tous les quarts d’heure avec 250 ml d’eau ou d’un autre liquide clair. Un total de 32 comprimés doit donc être absorbé pour obtenir une bonne préparation colique. Deux modes d’administration sont possibles : en cas de coloscopie en fin de matinée ou dans l’après-midi, la prise de 20 comprimés la veille au soir et des 12 comprimés restants le jour de la coloscopie 4 à 5 heures avant l’examen; en cas de coloscopie le matin, la prise de 20 comprimés la veille au soir à 18h et la prise des 12 comprimés restants la veille au soir à 22h.

3. Le Citrafleet Il s’agit d’une toute nouvelle préparation coloscopique associant du picosulfate de sodium, de l’oxyde de magnésium et de l’acide citrique anhydre. Il se présente sous forme de deux sachets avec un arôme citron. Le mode d’administration est simple, reposant sur l’ingestion d’un sachet dilué dans 150ml d’eau à 6 ou 8 heures d’intervalle avec une hydratation importante de 1,5 l d’eau ou de liquide clair après l’ingestion de chaque sachet tant que l’effet laxatif persiste.

En conclusion une coloscopie de qualité repose sur un binôme motivé :

– Un gastroentérologue motivé qui effectuera une chromocoloscopie totale (= coloscopie avec coloration à l’indigo carmin), la résection par polypectomie et/ou mucosectomie des lésions détectées et utilisera un matériel de dernière génération (haute définition, zoom, réhaussement de structure, coloration virtuelle NBI ou FICE et bistouri électrique endocoupe). Actuellement, les colorations virtuelles pour la détection des lésions pré-cancéreuses dans le syndrome HNPCC sont en cours d’évaluation et, dans l’état actuel de nos connaissances, elles ne peuvent pas se substituer à la chromoscopie à l’indigo carmin.

– Un patient motivé pour effectuer une coloscopie de dépistage tous les deux ans et une préparation colique optimale.
Il faut souligner le rôle primordial de l’Association HNPCC – Lynch pour l’information de ce syndrome auprès des patients et des médecins.

Didier Barbereau & Thierry Lecomte – Oct 2010

La coloscopie dans le dépistage du cancer colorectal : mode d’emploi

Pr Etienne DORVAL – Hépato-gastro-entérologie – CHRU de Tours (Tours Octobre 2010)

La coloscopie totale est l’examen de choix pour le dépistage du cancer colorectal. Elle permet chez des sujets sans symptômes, de découvrir des polypes ou des cancers à un stade précoce c’est-à-dire pour lesquels un traitement par coloscopie ou chirurgie simple conduit, dans la majorité des cas, à la guérison sans chimiothérapie. L’objectif de ce dépistage est de réduire la mortalité par cancer colorectal. Dans ce cadre les indications de la coloscopie (pour qui, quand, à quel âge, avec quelle fréquence ?) sont très variables et directement liées au risque individuel de cancer colorectal du sujet. L’évaluation du niveau de risque personnel de cancer colorectal est donc un élément particulièrement important pour indiquer utilement cet examen qui n’a, certes, que très peu de complications mais nécessite une préparation intestinale soigneuse et une anesthésie au cours d’une hospitalisation ambulatoire.

Schématiquement on distingue 3 niveaux de risque pour le cancer colorectal. Le risque moyen (cancer ‘sporadique’) est celui de la population générale. En France on estime ce risque à environ 4 % ; ceci signifie qu’un français sur 25 environ aura un cancer colorectal au cours de sa vie en dehors de tout contexte de risque élevé ou très élevé. 75% environ des cancers observés correspondent à ce risque.

Le risque élevé (familial) est celui des sujets qui ont déjà eu un ‘gros’ polype adénomateux ou un cancer colorectal ou dont un parent au 1er degré a été lui-même atteint avant 60 ou 65 ans d’un cancer colorectal ou d’un gros polype adénomateux du côlon. Ce risque est 2 à 3 fois plus élevé que celui de la population générale et concerne environ 20% des cancers colorectaux observés.

Le risque très élevé (génétique) concerne les sujets ayant une prédisposition héréditaire au cancer colorectal en particulier dans la polypose adénomateuse familiale, les polyposes atténuées et le syndrome de Lynch (HNPCC). Le risque de cancer colorectal est ici le plus élevé variant d’une affection à l’autre de 40 à 100%. L’histoire familiale, les données obtenues sur un sujet index de la famille et l’identification du gène en cause sont des éléments capitaux de l’évaluation de ce risque qui concerne environ 5% de la population. Les indications de la coloscopie dans le dépistage du cancer colorectal sont adaptées à ces niveaux de risque mais il faut rappeler que, quel que soit le niveau de risque, les indications de la coloscopie de dépistage énoncées ci-dessous ne concernent que les sujets sans symptômes et que la présence de symptômes (douleurs, sang rouge dans les selles, troubles du transit etc.) est certes une autre indication potentielle de la coloscopie mais à visée diagnostique cette fois.

Pour le risque moyen (sporadique) la coloscopie est indiquée dans le cadre du dépistage organisé du cancer colorectal. Ce dépistage s’adresse aux sujets asymptomatiques âgés de 50 à 74 ans sans antécédents familiaux ou personnels de cancer colorectal. Il comporte la réalisation tous les 2 ans d’une recherche de sang microscopique dans les selles, actuellement par le test Hemoccult II®, et la pratique d’une coloscopie seulement si le test de recherche de sang est positif (soit environ chez 2 % des sujets).

Pour le risque élevé (familial) la coloscopie est indiquée dans la famille au 1er degré des sujets atteints d’un cancer colorectal à un rythme de tous les 5 ans en commençant à 45 ans ou 5 ans avant le cas index.

Pour le risque très élevé (génétique) la coloscopie est indiquée tous les 1 à 2 ans en commençant vers 10 ans dans la polypose familiale, 20 ans dans le syndrome de Lynch et 30 ans dans les polyposes atténuées. D’autres dépistages (gynécologiques, digestifs, urinaires etc.) peuvent être également associés chez ces sujets exposés également à d’autres cancers.

Les résultats de ces stratégies de dépistage ont été évalués ; tous conduisent à une réduction importante de la mortalité par cancer colorectal qui va d’environ moins 30% dans la population soumise au dépistage organisé pour le risque moyen à moins 80-90% chez les sujets avec antécédent familial et moins 60-70% dans le syndrome de Lynch… sous réserve de la participation effective au dépistage ce qui montre que le cancer colorectal peut être prévenu et dépisté et que l’important est de participer selon des modalités adaptées au niveau de risque individuel de cancer.

Pr Etienne Dorval – Nov 2010