La Société Française d’endoscopie Digestive (SFED) pilote un programme de formation spécifique à la pratique de la capsule vidéo-endoscopique baptisée PillCam SB (SB : Small Bowell – intestin grêle en anglais) avec la participation d’une dizaine d’experts.
Le Professeur Jean-Christophe Saurin est responsable de la Commission Vidéo-Capsule de la SFED.
Une série de formations régionales va débuter sur l’ensemble du territoire français dès le 20 mars 2008.

Comment ça marche ? 
L’intérieur de cette petite capsule dont la durée de vie est de 8 heures, contient un appareil photo, une source de lumière (un flash), deux batteries, un émetteur radio fréquence et une antenne ! La capsule est avalée par le patient et progresse grâce aux contractions naturelles des organes. Dans l’œsophage son passage se fait trop rapide-ment pour pouvoir y recueillir des informations fiables. Elle passe ensuite dans l’estomac beaucoup plus grand en volume où la capsule ne peut donner que des informations partielles. Néanmoins, dans l’intestin grêle, qui mesure environ 6 mètres, la capsule prend 2 photos couleur par seconde avec un champ de vision de 140°.
Après son passage dans l’intestin grêle, la capsule est propulsée dans le gros intestin (ou colon), où la présence des selles empêche une interprétation fiable des données.
Finalement, après un à deux jours en moyenne, la capsule est évacuée par les voies naturelles.

Préparation à l’examen
Le patient est à jeun (de minimum 12 heures).
Dans certains centres, un laxatif est administré la veille de l’examen.
Après fixation (par auto-collants) de capteurs et un enregistreur sur le ventre, la capsule est avalée avec un peu d’eau. L’enregistrement commence et dure 8 heures. Le patient peut librement vaquer à ses activités. C’est une méthode d’investigation non-invasive, indolore et ne nécessitant ni anesthésie ni sédation. 
Après huit heures, les capteurs et l’enregistreur sont enlevés. Ce dernier est connecté à un ordinateur qui va traiter les images (souvent plus de 50.000) et permettre leur interprétation par un médecin formé qui prendra environ 20 minutes pour visionner ce « film ».

Points faibles de la capsule 
La capsule sert uniquement pour le diagnostic de l’intestin grêle et n’effectue aucun traitement.Actuellement, la capsule coûte environ 600 € et n’est pas remboursée par les mutuelles. 

A ce jour, la vidéo-capsule n’est utile que pour explorer l’intestin grêle. Elle ne peut absolument pas, surtout dans le contexte de la maladie de Lynch, se substituer à la coloscopie, ni être utilisée dans le dépistage du cancer colorectal, ni à la place des tests fécaux (Hemoccult ®).
En revanche, d’autres capsules sont en phase de développement et, en particulier, la capsule pour l’examen du côlon.

Quel outil formidable ! à suivre de près….

Diane Julhiet, Présidente de l’association

Pr Jean-Christophe Saurin Hépatogastroentérologue – Hôpital Ed. Herriot – Lyon

Les tumeurs de l’intestin grêle sont une des manifestations peu fréquentes de la maladie de Lynch. Le risque semble globalement faible, mais existe, et même révèle la maladie parfois chez des personnes qui n’ont jamais présenté d’autre tumeur. Le problème est que cette atteinte ne donne pas de symptômes en général, encore moins que les tumeurs du côlon, en tout cas pas lorsque la tumeur est de petite taille donc accessible à un traitement efficace.

Depuis quelques années, nous disposons d’une technique très confortable et quasiment sans risque pour examiner l’intestin grêle, qui s’appelle la capsule vidéoendoscopique. Cet appareil est remarquable : il s’agit d’une sorte d’appareil photo numérique capable de prendre de 2 à 8 images par seconde et de les envoyer (ondes radio émettant à une fréquence de 433MHz) vers des capteurs cutanés reliés à un boîtier enregistreur.

Cet appareil a été mis au point dans les années 2000 par des ingénieurs israéliens de la société Given Imaging, d’après une idée du gastroentérologue / inventeur anglais Paul Swain. La petite taille de cet appareil (26 X 11 mm pour un poids de 3,7 g – une belle gélule) permet de l’avaler sans difficulté. La seule liaison avec l’extérieur du corps humain est donc représentée par ces ondes radio de très faible intensité (1/10ème de celle d’un téléphone portable, soit de l’ordre du microwatt) qui transportent, sous forme de fichiers numériques, les images prises par la capsule. L’ensemble des images réceptionnées forme un film d’au moins 50 000 images qui pourra être lu ultérieurement par un médecin. La capsule vidéoendoscopique est ingérée, ce qui est extrêmement facile en pratique. Elle ne peut pas être dirigée depuis l’extérieur, et va donc progresser au travers tout l’appareil digestif (de l’œsophage au rectum), sous l’effet des contractions normales de l’intestin.

La commission capsule de la société française d’endoscopie digestive (SFED) a réalisé une étude concernant des patients porteurs d’une mutation du syndrome de Lynch et n’ayant aucun symptôme particulier. En particulier, ces personnes ne présentaient pas d’anémie, ce qui est un signe important pouvant révéler une tumeur de l’intestin grêle.

Ces 36 personnes ont ingéré une capsule vidéoendoscopique, et l’examen s’est déroulé chez tous sans aucun symptôme particulier.

L’examen a permis d’identifier chez 2 patients (5,4 %) des anomalies évoquant 1 polype chez l’un et une tumeur de l’intestin grêle chez l’autre. Les 2 personnes ont été opérées, et les lésions confirmées : 1 adénome (polype bénin) de 1 cm de diamètre, et surtout pour la deuxième un cancer de l’intestin grêle déjà important mais sans doute pris à temps puisque cette personne va parfaitement bien 2 ans après sa chirurgie.

Cette étude nous permet de conclure qu’un examen bien toléré et simple peut permettre de découvrir, à un stade qui permet de guérir, des tumeurs bénignes ou malignes de l’intestin grêle chez des patients Lynch.

Dans ces conditions, il nous parait intéressant de proposer cet examen, évidemment sans aucune obligation, de façon systématique.

Il reste à savoir à quel âge, et avec quelle fréquence. Ceci ne peut être qu’une proposition sans certitude d’efficacité, car seul le suivi des patients permettra de vérifier que cela est efficace. Une proposition raisonnable pourrait être de commencer à 35-40 ans, et de faire l’examen tous les 3 ans environ.
J-Ch Saurin – Février 2008

Pr Christophe Cellier Endoscopie digestive, Hôpital Européen Georges Pompidou , Paris (Paris, Octobre 2009)

Le syndrome HNPCC et/ou syndrome de Lynch est associé à une augmentation du risque de cancer des voies digestives. Le principal risque concerne le risque de survenue d’un cancer colorectal dans plus de 50 % des cas à partir de l’âge de 20 ans. Les autres risques de tumeurs digestives sont ceux de cancer gastriques et de cancer de l’intestin grêle.

La prise en charge la mieux évaluée est celle pour la prévention et la surveillance du risque de cancer colorectal. Actuellement de nouvelles techniques se développent pour l’exploration du colon, telles que lacoloscopie virtuelle par scanner ou la vidéo-capsule colique. Ces techniques sont en cours d’évaluation et ne doivent pas être proposées aux patients atteints de syndrome HNPCC.

Actuellement la coloscopie optique utilisant un coloscope de haute définition doit être réalisée dès l’âge de 20 ans. Cette coloscopie doit être associée à la réalisation d’une chromoendoscopie à l’indigo carmin (coloration de surface permettant d’améliorer la détection des anomalies de relief). Cette technique de chromo endoscopie à l’indigo carmin permet d’augmenter significativement de près de 100 % la détection des adénomes coliques qui précèdent la survenue du cancer colorectal comme nous l’avons montré dans une étude multicentrique française achevée en 2008.

Les colorations virtuelles (NBI ou FICE) n’ont pas montré de bénéfice évident pour améliorer la détection des polypes adénomateux chez les patients atteints de syndrome HNPCC. La coloscopie doit être réalisée tous les deux ans avec un intervalle ramené à un an en cas d’exérèse de polype. Cette stratégie permet de prévenir la survenue de cancer colorectal de façon très significative.

Le dépistage des autres localisations tumorales est moins bien codifié. Pour l’estomac, il est préconisé de réaliser une endoscopie digestive haute avec biopsie gastrique à la recherche d’une infection par helicobacter pylori (germe favorisant la survenue du cancer) lors de la première coloscopie. Il n’existe actuellement pas de consensus sur l’opportunité d’une surveillance ultérieure systématique, en particulier en l’absence d’antécédent familial de cancer familial de cancer gastrique. Cette stratégie de surveillance mériterait cependant d’être réévaluée sur des suivis plus importants.

Concernant le risque de l’intestin grêle, même si celui-ci est plus faible, il mérite d’être pris en compte. Il n’existe actuellement pas de consensus sur les modalités et la périodicité ou le type de surveillance de l’intestin grêle. De nouveaux outils sont maintenant à notre disposition comme l’entéroscanner, l’entéro-IRM et surtout la vidéo-capsule endoscopique permettant une visualisation de la totalité de l’intestin grêle. Cette dernière méthode a été montrée supérieure à l’entéroscanner pour la détection des lésions adénomateuses ou cancéreuses de l’intestin grêle dans une étude française de la Société Française d’Endoscopie Digestive. Ici encore dans cette indication des études et un suivi plus important sont nécessaires pour mieux préciser les modalités de surveillance.

En conclusion, nous disposons de nouveaux outils pour mieux surveiller et mieux prévenir le risque de cancer chez les patients atteints de prédisposition génétique de type HNPCC ou Syndrome de Lynch.

Si les modalités de surveillance du colon sont relativement bien codifiées, de nombreuses interrogations restent sur les modalités et le type de surveillance de l’estomac et de l’intestin grêle.
Cela nécessitera des études sur un plus grand nombre de patient avec des cohortes bénéficiant d’un suivi homogène et évaluées prospectivement.

Dans cette optique,
un centre pilote multi-sites a été créé au sein de l’AP-HP
comprenant les services de gastro-entérologie
de l’Hôpital Cochin,
de l’Hôpital Européen Georges Pompidou et
de l’Hôpital Saint Antoine
pour la prise en charge multidisciplinaire des personnes prédisposées héréditairement au cancer colorectal.

Ce projet, prévu pour une durée d’au moins trois ans et soutenu par l’Institut National du Cancer, devrait permettre de lever certaines interrogations et d’optimiser le suivi et la prise en charge des personnes prédisposées au syndrome HNPCC/Lynch
Pr Christophe Cellier – Octobre 2009

Docteur Didier BARBEREAU, Gastoentérologue & Professeur Thierry LECOMTE Service d’Hépato- gastroentérologie Hôpital Trousseau, CHRU de Tours et UMR CNRS 6239 (GICC), Université François Rabelais, Tours (Tours Octobre 2010)

Pourquoi une coloscopie de qualité dans le syndrome HNPCC ?

Le syndrome HNPCC est associé à un risque très élevé de cancer colorectal dont le dépistage repose sur une coloscopie effectuée tous les ans ou tous les deux à partir de l’âge de 20 à 25 ans. Le but de la coloscopie est de permettre le diagnostic et/ou le traitement des lésions colorectales pré-cancéreuses et cancéreuses superficielles dont la résection peut généralement être effectuée par polypectomie ou mucosectomie endoscopique. Dans ce cadre, la coloscopie permet également un diagnostic précoce du cancer colorectal à un stade souvent peu avancé.

La coloscopie doit être totale avec une visualisation parfaite du bas fond caecal car le cancer du côlon est souvent localisé au niveau du côlon droit dans le syndrome HNPCC. La préparation colique devra donc être optimale afin de permettre une visualisation de l’ensemble du côlon jusqu’au caecum.

Une autre particularité du syndrome HNPCC est la fréquence des lésions de petite taille et/ou des lésions planes qui sont plus difficiles à détecter en endoscopie. La détection de ces lésions, lors d’une coloscopie de dépistage chez les patients atteints d’un syndrome HNPCC, est facilitée par la coloration de la muqueuse colorectale au moyen du colorant indigo carmin (colorant de surface accentuant le relief muqueux). Cette technique est appelée chromoscopie ou chromoendoscopie et doit être systématique dans le syndrome HNPCC. Une étude française multicentrique a en effet démontré que le recours à cette technique permet de détecter deux fois plus de lésions pré-cancéreuses colorectales (les adénomes) que lors d’une simple coloscopie « standard » de dépistage chez les patients atteints d’un syndrome HNPCC. Il s’agit de l’étude CHROENDOHNPCC financée dans le cadre d’un programme hospitalier de recherche clinique [coordonateur : Pr Christophe CELLIER (Paris) ; responsable scientifique : Pr Thierry LECOMTE, (Tours)].

La principale cause d’échec de la coloscopie est une mauvaise préparation colique. Deux facteurs sont associés à l’échec de la préparation colique :
1/l’existence d’une constipation qui nécessitera d’optimiser la préparation colique par l’association éventuelle à des lavements évacuateurs et/ou un traitement laxatif dans la semaine précédant la coloscopie.
2/la prise incomplète de la préparation colique en rapport avec des problèmes d’acceptabilité et d’observance de l’ingestion de la purge liés à un volume ingéré trop important, à un mauvais goût de la préparation et à l’existence de nausées et de vomissements (cf. intérêt de la prise fractionnée +/- la prescription d’anti-nauséeux).

Une mauvaise préparation colique est observée dans 10 à 20% des cas. Elle a pour conséquences une augmentation du taux de coloscopie incomplète, une coloscopie techniquement plus difficile et de durée plus longue avec un risque accru de complications, une réduction de 50 % du nombre des lésions pré-cancéreuses colorectales détectées (avec potentiellement un moindre impact sur la réduction de mortalité liée au cancer colorectal), la nécessité de refaire la coloscopie dans un délai inférieur à trois mois lorsque celle-ci a été incomplète ou d’anticiper la coloscopie suivante par exemple à un an lorsque la coloscopie a pu être totale, et enfin un impact économique (cf. augmentation du coût).

Comment effectuer une préparation colique de qualité afin de passer d’un côlon rempli de matières fécales à un côlon parfaitement propre ?

Six étapes fondamentales sont à respecter.
1. La consultation initiale du gastroentérologue est très importante, permettant de valider l’indication de la coloscopie, d’expliquer le déroulement de l’examen et les gestes thérapeutiques éventuels, d’évaluer le rapport bénéfice/risque, d’obtenir le consentement éclairé du patient et de choisir et d’expliquer les modalités de la préparation en tenant compte de l’âge du patient, des pathologies et des traitements associés ainsi que des résultats et de la tolérance des éventuelles préparations coliques précédentes.
2. L’examen est effectué le plus souvent sous sédation ce qui justifie une consultation pré anesthésique dans les 8 à 10 jours précédant l’examen. Cette consultation a pour but de faire le point sur d’éventuelles allergies et contre-indications à l’anesthésie, les traitements associés et de vérifier que le patient remplit les conditions d’une hospitalisation ambulatoire compatible avec une sortie dans les heures suivant la réalisation de la coloscopie.
3. Le régime sans résidu (« sans fibres ni pépins) reste habituellement recommandé 2-3 jours avant l’examen. Il consiste en la suppression des fruits, des légumes et du pain. Les aliments autorisés sont des féculents (pâtes, riz, pommes de terre, semoule), des biscottes (en remplacement du pain) et des fromages à pâte dure (type gruyère, comté, emmental….).
4. Une diète alimentaire est impérative durant les 12 heures précédant l’examen.
5. La prise fractionnée de la purge est à privilégier pour en améliorer l’acceptabilité et l’observance. L’idéal est une prise de la purge en deux fois avec une pause nocturne (cf. ingestion la veille et le jour de l’examen).
6. La dernière prise de liquide doit être faite 3 à 4 heures avant l’examen pour des raisons de sécurité anesthésiques.

Quel Lavage Intestinal ?

Il existe trois types de produits dont deux nouveaux (Colokit et Citrafleet) commercialisés depuis septembre 2010. Ces derniers devraient permettre une meilleure acceptabilité de la préparation coloscopique. A signaler que leur utilisation lors de coloscopie de dépistage dans le syndrome HNPCC n’a pas été spécifiquement évaluée. Chaque type de produit présente des avantages et des inconvénients dont il sera tenu compte lors de la prescription.

1. Les PEG (Polyéthylène-Glycol) ont été les premiers commercialisés (Colopeg, KleanPrep et Fortrans) Il s’agit de laxatifs « doux » de type osmotique qui augmentent le volume des liquides intestinaux. Ce sont des sachets à dissoudre dans l’eau. Le principe repose sur l’ingestion de quatre litres de purge au rythme de 1,5 l par heure, idéalement en deux prises (trois litres la veille et un litre le matin de l’examen ou deux litres la veille et deux litres le matin de l’examen). L’avantage de ces produits est la quasi-absence de contre indication (en dehors de l’occlusion). Leurs inconvénients sont la quantité de liquide à ingérer et leur goût. Un PEG particulier est le Moviprep (PEG + acide ascorbique) dont l’avantage est une quantité à ingérer réduite à deux litres en deux heures (idéalement un litre la veille et un litre le matin de l’examen) associée à l’ingestion d’un litre de liquide clair. L’inconvénient de ce produit est qu’il n’est pas remboursé avec un coût de l’ordre de 20 à 25 €.

2. Les phosphates de sodium *Le Fleet Phospho-soda. Il se présente sous la forme de deux petits flacons de 45 ml à diluer dans 250 ml d’eau, à ingérer en deux prises avec un intervalle d’au moins huit heures entre les deux prises et associés à l’ingestion d’au moins deux litres de liquide clair. Contrairement aux PEG il s’agit d’un laxatif « irritant » pouvant entraîner des désordres hydro-électrolytiques et comportant donc plusieurs contre indications (notamment chez le sujet âgé de plus de 75 ans, en cas de pathologie cardiaque ou rénale et en cas de certains traitements associés).
*Le Colokit est une nouvelle forme galénique de phosphate de sodium commercialisé sous forme de comprimés (boîte de 32 comprimés) dont le principe repose sur l’ingestion de 4 comprimés tous les quarts d’heure avec 250 ml d’eau ou d’un autre liquide clair. Un total de 32 comprimés doit donc être absorbé pour obtenir une bonne préparation colique. Deux modes d’administration sont possibles : en cas de coloscopie en fin de matinée ou dans l’après-midi, la prise de 20 comprimés la veille au soir et des 12 comprimés restants le jour de la coloscopie 4 à 5 heures avant l’examen; en cas de coloscopie le matin, la prise de 20 comprimés la veille au soir à 18h et la prise des 12 comprimés restants la veille au soir à 22h.

3. Le Citrafleet Il s’agit d’une toute nouvelle préparation coloscopique associant du picosulfate de sodium, de l’oxyde de magnésium et de l’acide citrique anhydre. Il se présente sous forme de deux sachets avec un arôme citron. Le mode d’administration est simple, reposant sur l’ingestion d’un sachet dilué dans 150ml d’eau à 6 ou 8 heures d’intervalle avec une hydratation importante de 1,5 l d’eau ou de liquide clair après l’ingestion de chaque sachet tant que l’effet laxatif persiste.

En conclusion une coloscopie de qualité repose sur un binôme motivé :

– Un gastroentérologue motivé qui effectuera une chromocoloscopie totale (= coloscopie avec coloration à l’indigo carmin), la résection par polypectomie et/ou mucosectomie des lésions détectées et utilisera un matériel de dernière génération (haute définition, zoom, réhaussement de structure, coloration virtuelle NBI ou FICE et bistouri électrique endocoupe). Actuellement, les colorations virtuelles pour la détection des lésions pré-cancéreuses dans le syndrome HNPCC sont en cours d’évaluation et, dans l’état actuel de nos connaissances, elles ne peuvent pas se substituer à la chromoscopie à l’indigo carmin.

– Un patient motivé pour effectuer une coloscopie de dépistage tous les deux ans et une préparation colique optimale.
Il faut souligner le rôle primordial de l’Association HNPCC – Lynch pour l’information de ce syndrome auprès des patients et des médecins.

Didier Barbereau & Thierry Lecomte – Oct 2010

Pr Etienne DORVAL – Hépato-gastro-entérologie – CHRU de Tours (Tours Octobre 2010)

La coloscopie totale est l’examen de choix pour le dépistage du cancer colorectal. Elle permet chez des sujets sans symptômes, de découvrir des polypes ou des cancers à un stade précoce c’est-à-dire pour lesquels un traitement par coloscopie ou chirurgie simple conduit, dans la majorité des cas, à la guérison sans chimiothérapie. L’objectif de ce dépistage est de réduire la mortalité par cancer colorectal. Dans ce cadre les indications de la coloscopie (pour qui, quand, à quel âge, avec quelle fréquence ?) sont très variables et directement liées au risque individuel de cancer colorectal du sujet. L’évaluation du niveau de risque personnel de cancer colorectal est donc un élément particulièrement important pour indiquer utilement cet examen qui n’a, certes, que très peu de complications mais nécessite une préparation intestinale soigneuse et une anesthésie au cours d’une hospitalisation ambulatoire.

Schématiquement on distingue 3 niveaux de risque pour le cancer colorectal. Le risque moyen (cancer ‘sporadique’) est celui de la population générale. En France on estime ce risque à environ 4 % ; ceci signifie qu’un français sur 25 environ aura un cancer colorectal au cours de sa vie en dehors de tout contexte de risque élevé ou très élevé. 75% environ des cancers observés correspondent à ce risque.

Le risque élevé (familial) est celui des sujets qui ont déjà eu un ‘gros’ polype adénomateux ou un cancer colorectal ou dont un parent au 1er degré a été lui-même atteint avant 60 ou 65 ans d’un cancer colorectal ou d’un gros polype adénomateux du côlon. Ce risque est 2 à 3 fois plus élevé que celui de la population générale et concerne environ 20% des cancers colorectaux observés.

Le risque très élevé (génétique) concerne les sujets ayant une prédisposition héréditaire au cancer colorectal en particulier dans la polypose adénomateuse familiale, les polyposes atténuées et le syndrome de Lynch (HNPCC). Le risque de cancer colorectal est ici le plus élevé variant d’une affection à l’autre de 40 à 100%. L’histoire familiale, les données obtenues sur un sujet index de la famille et l’identification du gène en cause sont des éléments capitaux de l’évaluation de ce risque qui concerne environ 5% de la population. Les indications de la coloscopie dans le dépistage du cancer colorectal sont adaptées à ces niveaux de risque mais il faut rappeler que, quel que soit le niveau de risque, les indications de la coloscopie de dépistage énoncées ci-dessous ne concernent que les sujets sans symptômes et que la présence de symptômes (douleurs, sang rouge dans les selles, troubles du transit etc.) est certes une autre indication potentielle de la coloscopie mais à visée diagnostique cette fois.

Pour le risque moyen (sporadique) la coloscopie est indiquée dans le cadre du dépistage organisé du cancer colorectal. Ce dépistage s’adresse aux sujets asymptomatiques âgés de 50 à 74 ans sans antécédents familiaux ou personnels de cancer colorectal. Il comporte la réalisation tous les 2 ans d’une recherche de sang microscopique dans les selles, actuellement par le test Hemoccult II®, et la pratique d’une coloscopie seulement si le test de recherche de sang est positif (soit environ chez 2 % des sujets).

Pour le risque élevé (familial) la coloscopie est indiquée dans la famille au 1er degré des sujets atteints d’un cancer colorectal à un rythme de tous les 5 ans en commençant à 45 ans ou 5 ans avant le cas index.

Pour le risque très élevé (génétique) la coloscopie est indiquée tous les 1 à 2 ans en commençant vers 10 ans dans la polypose familiale, 20 ans dans le syndrome de Lynch et 30 ans dans les polyposes atténuées. D’autres dépistages (gynécologiques, digestifs, urinaires etc.) peuvent être également associés chez ces sujets exposés également à d’autres cancers.

Les résultats de ces stratégies de dépistage ont été évalués ; tous conduisent à une réduction importante de la mortalité par cancer colorectal qui va d’environ moins 30% dans la population soumise au dépistage organisé pour le risque moyen à moins 80-90% chez les sujets avec antécédent familial et moins 60-70% dans le syndrome de Lynch… sous réserve de la participation effective au dépistage ce qui montre que le cancer colorectal peut être prévenu et dépisté et que l’important est de participer selon des modalités adaptées au niveau de risque individuel de cancer.

Pr Etienne Dorval – Nov 2010